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Großherzogthum Sachsen Weimar-Eisenach. 
Legitimation. 
N. N. den ten 183 
N. N. aus N. N. versendet folgende Erzeugnisse des Inlandes, als: 
Zwanzig Scheffel Weitzen, 
Dreißig Scheffel Roggen, 
Einen roth= und weiß-gefleckten Ochsen, 
# . 
(Beyspiel der 
Ausfüllung.) 
über das Königlich Preußische Zoll-Amt zu N. N. nach N. N. und wird der 
inländische Ursprung dieser Gegenstände hierdurch pflichtmäaßig beglaubigt. 
Gültig zum Transporte nach (Nahme des Grenzamtes) auf Tage. 
(Stempel oder Siegel.) (Unterschrift des Ortsvorstandes.)