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Großherzogthum Sachsen Weimar-Eisenach. 
Ursprungs-Certifikat. 
Anmeldung 
nachfolgender inlandischer Gegenstände, als: 
Eine Kiste musikalische Instrumente sign. O, Nr. 1, 
brutto Ein Zentner Acht Pfund. 
Ein Ballen graue Packleinwand, sign. V, Nr. 5, 
brutto Acht und Sechzig Pfund. 
Eine Kiste, sigu. X, Nr. 6, 
brutto Zwey Zentner, enthaltend: 
netto Einhundert Pfund gezwirntes 
— Acht und Neunzig Pfund rohes Wollengarn. 
ꝛc. ꝛc. 
welche Endesunterzeichneter von hier uͤber das Koͤniglich Preußische Zollamt 
zu (Ort) nach (Ort) mit der Versicherung an Eidesstatt versendet, daß dieselben 
Erzeugnisse der Großherzoglich Weimar'schen Lande sind. 
N. N. den ten 183 
(Unterschrift.) 
(Beyspiel der Aussüllung.) 
Rr. des Certifikat-Registers. 
Amtliches Certifikat. 
Der inländische Ursprung umstehend angemeldeter Gegenstände wird hier- 
durch, nach gewissenhafter Prüfung der Anmeldung, amtlich bescheiniget, und ist 
diese Bescheinigung für den Transport bis zum Preußischen Zollamte zu 
auf Zwey Tage gültig. 
N. N. den ten 183 
(Amtsstempel oder Siegel.) (Unterschrift der betroffenen Behörde.) 
Nr. des Certifikat = Registers. 
Eingangs-Bescheinigung.