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C. Muster zu § 59 des Gesetzes, § 38 der Ansführungs-Verordunung. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Name 
des (der) 
Versicherten 
hat (haben) bei der Landes-Brandversicherungs-Anstalt folgende in dem Orts- 
Versicherungs-Kataster von unter Nr. 
(Nr. des Fundbuchs) eingetragene Gebände versichert. 
à T 3 5 Einheiten der 
Neernh # Verscherung r Versicherungs- 
Benenmung 2s23# — Versiche Beiträge. 
5. und z2 HEIEIIIEIEIIE nr 
* Nutzzweck der mit ohne Kapital. ài l * —- . 
· Gebäude. Mauer- Mauer433 * 4 n- Kapital des 
werk. werk. 2 2 "apiall Gebendes. 
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(Stcmpki.) Die zur Ausschreibung kommenden Versicherungs-Beiträge sind 
hiernach zu entrichten. 
Weimar, 18 
Großherzogliches Staats-Ministerinm, Departement der Finanzen. 
2 eti . 
Versicherungsschein. Ausgefertigt von: 
(Auf der Rülckseite sind Bestimmungen der 88 11, 12, 13, 14, 16, 28 und 64 des Gesetzes, sowie aus § 18 
Absatz 4 und § 38 Absatz 3 der Ausführungs-Verordnung dazu auszugsweise abzudrucken.)