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Ursprungs= und Versendungs-Zeugniß. 
A. Anmeldung. 
Der Unterzeichnete (Stand und Name des Versenders), wehnhaft zu 
im (Königreich Württemberg), erklärt hiemit, die nachstehend genannten Maaren, als: 
von hier über das Haupt-Zollamt zu 
nach dem Königreiche Belgien senden zu wollen. 
Zugleich versichert derselbe, daß diese Waaren RErzeugnisse (Fahrikate) ver Zoll- 
vereins-Staaten sind. 
N. den u## 184 
Unterschrift. 
8. Beglaubigung des gursprungs. 
Daß die vorstehend angemeldeten Gegenstände (welche hier in folgender Art, 
nämlich: 
umnter Verschluss gesetzt worden Lind), aus dem freien Verkehr der Zollvereins-Staaten 
abstammen, und gegen den vereinsländischen Ursprung derselben kein Zweifel obwaltet, wird 
hiemit bescheinigt. 
N. den ½ 184 
(Stempel) Firma des Zollamts oder der Ortsbehörde 
Unterschrift. 
C. Bescheinigung des Ausgangs. 
Den richtigen Ausgang der umstehend verzeichneten Gegenstände, welche mil richhtigem 
Verschlusse 1àb5 eingetroffen aind (oder: ohne Verschluss Imit verletztem Ver- 
Schlusse] hier eingetrosfen und bei der hier vorgenommenen Revision mit dem 
Ursprungs-Zeugnisse übereinstimmend belunden lund wie solgt, anderweit unter 
Verschluss gesetzt] worden Sind) 
bescheinigt das unterzeichnete Amt mit dem Bemerken, daß die gedachten Gegenstände einer 
Durchganzs-Abfertigung in den Zollvereinsstaaten nicht unterlegen haben. 
N. den en 184 
Firma des Amts 
(Stempel) Unterschrift. 
Eingstragen unter Nro. 
des ibuchs.