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Formular IV. 
(Ort) 
Verhandelt am (Tag, Monat und Jahr mit Worten und Zahlen) (Vor= oder Nach-) Mittags 
... Uor in dem Rathhause. 
Vor dem Bezirksrichter (Namen) 
dem Gerichtsaktuar (Namen) 
und den Gerichtsbeisitzern (Vor= und Zunamen) 
sind erschienen: 
(Vor= und Zunamen des Bräutigams). 
geboren am (Tag, Monat und Jahr) zu (Geburtsor) 
(evangelischer, katholischer) Confession (ist er Angehöriger einer nicht vom Staat als Körperschaft 
anerkannten Religionsgesellschaft, so ist dieses hier anzugeben) 
Beruf: wohnhaft in bürgerlich in 
Sohn des (Vor= und Zunamen, Beruf und Wohnort des Vaters) 
und der (Vor= und Zunamen der Mutter) 
und 
(Vor= und Zunamen, Geburtstag, Geburksort, Confession, Wohn= und Heimathort der Braut) 
Tochter des (Vor= und Zunamen, Beruf und Wohnort des Vaters) 
und der (Vor= und Zunamen der Mutter) 
welche ihre vorhabende Ehe vor der bürgerlichen Behörde schließen zu wollen erklärt 
haben. 
Nachdem die in Art. 8 des Gesetzes vom 1. Mai 1855 genannten Urkunden beige- 
bracht worden find, 
Beil. Nr. 
und die öffentliche Bekanntmachung des Vorhabens an den Sonntagen 
(Daten der betreffenden Sonntage) 
in (Orte, wo die Bekanntmachung erfolgt is. vorschriftmäßig stattgefunden hat, 
Beil. Nr. 
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