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(Vor= und Zunamen, Alter, Beruf, Wohn= beziehungsweise Heimathert, im Fall des ehelichen 
Standes Angabe von Ver= und Zunamen des Ehegatten, im entgegengesetzten Falle Angabe 
der Vor= und Zunamen, des Berufs und Wohnorts der Eltern) 
in Folge (Benennung der Krankheit) dahier gestorben ist. 
Diese Anzeige beurkunden nach Vorlesung des Protokolls 
(Ort und Datum) 
Die anzeigende Person: 
  
  
Der Orts-Vorsteher: 
(Unterschrift) (Anterschrift) 
Formular IX. 
Bezirks-Gericht (Ort) 
Geburts-ANegister. 
ort- Ge- Tag, Mo- 
2 Bei- Vor- und Zunamen, shieht Vornamen nat, Jahr Be- 
lagen= Gemeinde. Beruf und Wohnort des und Stunde 
Num- N des „ der Geburt merkungen. 
mer. r. der Eltern. Kindes Kindes. e Kündes.