(Der nicht erforderliche Vordruck ist bei der Ausfüllung des Formulars zu durchstreichen.) 
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Muster I. 
Anmeldung. 
Nro. des Registers über die Versteuerung und Versendung des Kochsalzes. 
Nro.des Registers über die Versendung des denaturirten Salzes. 
  
Unterzeichnetes Salzwerk versendet durch (Fuhrmann, Schiffer, Eisenbahn) 
an zu 
..... Säcke 
..... Tonnen gez. 
aà Ctr. Pfd. m( Salz. 
denatur. 
zusammen tr. Pfd. netto. 
» „ brutto. 
und beantragt 
a)sofortige Versteuerung (Kontirung der Steuer) 
1. zu Lasten des Salzwerks. 
2. zu Lasten des Salzhändlers. 
b) Abfertigung auf Begleitschein (I.) (II.). 
JPc) Denaturirung. 
Saline den . 18 
  
  
  
Das oben bezeichnete Salz ist in Gegenwart des unterzeichneten Kontrolebeamten 
zu netto Ctr. Pfd. verwogen, 
mit Pfd. denaturirt, 
jeder Sack am Kropfe mit 1 Blei · 
mit Bleien jede Tonne mit 2 Bleien an den Böden verschlossen worden 
und äußerlich wie folgt bezeichnet: 
Saline den ten 18 
N. JN. 
Steuer-Aufseher. 
Die Steuer ist mit fl.k#.#1 erhben ! und das Salz 
mittelst 1! Jerlenungescheins Nro. von der Saline abgelassen. 
Saline den u410-R 18 
N. N. 
Steuer-Einnehmer.