Beilage D. 
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Impfzeugniß. 
Der Unterzeichnete beurkundet auf den Grund des Inhaltes der Impfliste # d der 
Gemeinde vom Jahre 1872 Nro . ., daß N. N. geboren zu ... .. . 
den der Impfpflicht nach Vorschrift der Ministerial-Verfügung 0vr . . . 
genügt hat. 
N. den 
Beilage E. 
Fortlaufende 
Nummer. 
Namen und Ge- 
burkstag der 
geimpften Kinder. 
(L. S.) 
7. Oberamtöarzt. 
(Central-Impfarzt.) 
Verzeichniß 
des Privat-Impfarztes N. N. zu N. über die von demselben vollzogeneeten 
Privat-Impfungen. 
Namen, Stand 
und Wohnort des 
Vaters beziehungs 
weise der Mutter 
des Impflings. 
Tag der 
Vornahme der 
Impfung. 
Tag und Ergeb- 
niß der 
Nachschau. 
Bemerkunggegen.