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Tiste der zur Erstimpfung 
  
  
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Der zur Erstimpfung Des Vaters, Angabe Art der Impfung. 
Pflegvaters oder Zahl — —— WG. 
vorzustellenden Kinder « . . , · — 
Vormundes der Tag woher s Mit Menschenlymphe Mit Thierlymphe 
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J. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. TT