Beilage II. 
Anzeige der Cholerafälle. 
  
J. 2. l 4. 
Ob der 
Zahl der Er- 
Bewoh- krankte 
ner des zu- 
5. 6. 
0 
milien- Geschlecht Alter 
Name E 
7. 
Wohnung 
(Straße, 
S. 9. 
oder 
(Gewerbe 
  
Ort. befalle= gereist, 
nen wann 
Hauses. und 
vwoher? 
Hausnummer, 
Stockwerk). des Erkrankten 
miännlich, weiblich. 
10. 
des 
Todes. 
Bemerkungen. 
  
  
  
ie 
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. « 
1 
  
  
  
  
Anmerkungen. 
Zu 8. Bei Kindern unter 14 Jahren ist Stand oder Gewerbe der Eltern, 
bei Personen, die gewöhnlich außerhalb ihrer Wohnung arbeiten, auch 
der betreffende Aufenthaltsort, z. B. die Werkstatt, Fabrik, das Berg- 
werk 2c., wo sie arbeiten, zu bemerken. 
Zu 11. Hier sind womöglich Andeutungen über Beschaffenheit der Wohnung, 
der Aborte, des Trinkwassers, der Verkehrsverhältnisse 2c. zu machen. 
Von den früher Er- 
krankten sind ge- 
storben: 
  
  
Tag des 
Todes: 
.2 
  
Namen 
der Verstorbenen: 
(Datum) (Unterschrift) 
— 22222222 
340