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Anlage A. Staat: 
Machweisungen, 
betreffend 
die Krankenversicherung, 
nach dem Krankenversicherungsgesetz vom 15. Juni 1883 in der Fassung des Gesetzes vom 10. April 1892 
und den ergänzenden reichsgesetzlichen Bestimmungen, sowie nach den Ausführungsvorschriften über 
die Statistik und Rechnungsführung der Krankenkassen. 
  
Der Krankenkasse 
  
Art') 
Bezirk““) 
Sitz 
  
  
Kreis (Bezirksamt, Amtshauptmannschaft, Oberamt rc.) 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde 
*) Genau anzugeben, ob Gemeinde- Krankenverschermg, Orts-, Betriebs= (Fabrik-), Bau-, Innungs- 
Krankenkasse, eingeschriebene Hülfskasse nach dem Reichsgesetz vom — u “ auf landesrechtlicher 
Vorschrift beruhende Hülfskasse. 
"#) Bei Betriebs= (Fabrik-) und Bau-Krankenkassen nicht auszufüllen. 
  
  
Daß Formular I und II übereinstimmend mit den 
Verzeichnissen, Büchern und der Kasse aufgestellt sind, 
bescheinigt 
Der Vorstand. 
(Unterschrift)