32 
Formular III. 
  
  
  
Oberamt 
Gemeinde 
zu dem Gesuchdee :., 
. — 4 g 14 igk :4 2 222 *) 
um Ausstellung eines Heimafscheins. 
(Fam.-Register . 8S. ) 
1. Vollständiger Vor-- und Familienname des Gesuchstellers 
geboren am. in 
wohnhafttn. 
Beruf: 
  
Familienstand: (ledig, verheirathet, verwittwet, geschieddern. 
bei Ehefrauen und Wittwen Angabe des Vornamens, des Geburtstags und zorts, sowie des 
Standes und Wohnorts des E#emannes: 
  
  
bei Minderjährigen Angabe der Eltern: 
Tag und Ort der Eheschließung des Gesuchsteller: 
2. Ehefrau des Gesuchstellers (sofern sie in dem Heimatschein aufgeführt werden soll): 
Vor= und früherer Familienname: 
geborena. in 
3. Kinder des Gesuchstellers (sofern sie in dem Heimatschein aufgeführt werden sollen): 
a) geb. am i -- 
b) „ 
c) „ „ „ 
d) „ „ „ 
e) » 
f) »» » 
Das Nichtzutreffende ist zu durchstreichen.