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Formular C. Sicherheitsleistung mittelst Bestellung einer Hypothek an Grundstücken, 
I. durch den Rechner. 
H. Dberamt 
Gemeinde 
Sicherheitsleistungs-Urkunde. 
Nachdem ich Unterzeichneter 
durch 
vom 
zum 
bestellt worden bin, in welcher Eigenschast ich 
für alle Ansprüche d . . „„ welche aus meinen Handlungen oder Unter- 
lassungen in diesem meinem Dienstverhältniß a an Kapital und Zinsen, sowie an gerichtlichen und außer- 
gerichtlichen Kosten der Ermittlung des Schadens und Geltendmachuns des Anspruchs erwachsen, 
eine Sicherheit von . 4 mit Worten 
leisten soll, so thue ich dies durch Vestellung einer Sicherungshypothek im Hochstbetrag der se in 
Summe an folgenden in meinem Eigenthum stehenden Grundstücken, nämlich 
Ih übergebe hiemit den Nochveis der erfolgten vestellung dieser Siherungshypothel nebst der gemeinde- 
räthlichen Schätzungsurkunde. 
., den 19 
In Kraft meiner Unterschrift 
Die Aechtheit der vorstehenden Unterschrift beurkundet 
„den 19