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11. Kommen oder kamen bei den Großeltern oder sonst in der Verwandtschaft 
(Genaue Angabe des verwandtschaftlichen Verhältnisses) 
Fälle vor 
von angeborener Taubstummheit? 
von erworbener Taubstummheit? 
von Taubheii , 
von Schwerhörigkeit höheren Grades? 
von Geisteskrankheiten? 
von Kretinismus? 
12. Ist das Kind seinem Lebensalter entsprechend körperlich und geistig entwickelt? 
In welchem Alter hat es gehen gelernt? 
13. Ist oder war das Kind mit einem körperlichen oder geistigen Leiden oder Gebrechen behaftet? 
mit welchem? 
Sind insbesondere Zeichen vorhanden: 
von Blödsinn, Schwachsinn oder Kretinismus? 
von Epilepsie? 
von Lähmungen der Extremitäten? 
  
von Kropf? 
von Tuberkulosee . 
von Skrofulose? 
von Rachitis? 
von Lues? 
von Störungen des Sehvermögens? 
Retinitis pigmentosa? 
Keratitis diffusa? 
von Mißbildungen (Kopf= und Schädelbildung)? 
14. Zeigen der Nasen-Rachenraum, das äußere Ohr, der äußere Gehörgang und das Trommelfell bei 
der Untersuchung normales Verhalten? 
oder Veränderungen? welche? 
Ist die Atmung durch die Nase frei? 
15. Haben aus Anlaß der Taubheit Heilversuche stattgefunden? 
Welcher Äre n:- ,........ 
Wie lange, nachdem die Taubheit zuerst bemerkt wurde? 
(Nur bei erworbener Taubstummheit zu beantworten.) 
16. Während welcher oder in unmittelbarem Anschluß an welche Krankheit ist die Taubheit bemerkbar 
geworden? 
nach epidemischer Genickstarre? 
nach anderen Gehirnkrankheiten? nach welchen?