Anlage 4. 
  
Wöchentlich dem Kaiserlichen Gesundheitsamt einzusenden. 
Uachweisung 
über die in der Zeit vom . . bis.·......·.............·.... ......·..··............... 19».......-.... vorgekommenen Cholerafälle. 
Choleraverdächtige Fälle sind nicht aufzunehmen. 
  
  
 Name der Ortschaft ( mit Angabe des Verwaltungsbezirks ) Einwohnerzahl ( lezte Volkszählung ) Neu erkrankt sind Davon innerhalb der letzten 5 Tage vor der Erkrankung oderbereits krank von Auswärts zugereist. Gestorben sind Bemerkungen ( insbesondere Tag des  Ausbruchs im Berichtsort, Angabe des Ortes, woherder in Spalte 4 aufgeführten Personen zureisten, usw.)  
  
 
       
   rben     
         
             
        
     
1. 2. 3. 4. 5. 6. 
  
  
  
  
  
  
  
Reichs-Gesetzbl. 10904. 10