Formular. (Vorderseite.) 
Bescheinigung 
über 
ärztliche Untersuchung und Desinfektion des 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
von-........................................ ..nach.-........ ,.........................................................·............................ - 
geführt durch.....·........... mit ( Zahl)...........·............... Personen an Bord. 
Der Untersuchung Der Desinfektion Des 
untersuchenden 
Arztes Namens- 
Ort Tag Stunde Befund Tag Stunde Umfang -unterichrift 
(Rückseite.) 
Verzeichnis der an Bord des vorseitig genannten Fahrzeugs 
befindlichen Personen. 
Anzahl. 
  
I. Familienangehörige des Führes    
II. Mannschafen  
III. Sonst an Bord befindliche Personen 
  
  
Bemerkungen.