222 E. Vollzugsvorschriften. 
(Absendende Behörde.) Ort und Datum. 
(Geschäftsnummer.) 
(Monats-) Verzeichnis 1913 
der von (Bundesstaat) beabsichtigten 
  
Einbürgerungen. 
An den 
Herrn Reichskanzler (Reichsamt des Innern) 
Berlin W 8, 
Wilhelmstraße 74. 
  
(Monats-) Verzeichnis; lfde. Nr. 
Antrag gestellt in (Bundesstaat) bei (Behörde). 
  
Zuname: 
i Vornamen: 
(sämtliche, Rufname unterstreichen) 
Geburtsangabbee 
(Tag, Monat, Jahr) 
Geburtsocnt:t::: : 
(auch Bezirk und Land) 
Glaubensbekenntniisst 
Beruf oder Gewerbe.... , , - 
(auch frühere Berufe) 
Staatsangehörigkeit: 
(auch frühere) 
Nationalität: 
(Pole, Tscheche, Ruthene usw.) 
Militärverhältnis im Heimat- 
staat und im Inland: 
Familienstand: 
(verheiratet oder ledig; Zahl der 
mit einzubürgernden Kinder) 
Name der Eltern des Antrag- 
stellers: Vatere: Mutter: 
Deren Wohn= oder Aufent- 
haltsort: 
Deren Glaubensbekenntnis: 
Deren Staatsangehörigkeit: 
Deren Nationalität: 
Aufenthaltsorte des Antrag- 
stellers seit seiner Geburt: 
  
  
  
Heftrand. 
  
  
  
Besondere Bemerkungen: