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Zu versteuern 
  
ist für jedes Betrag "rrn lünd Mithin noch uwi sür' Nähere Begrün- 
Stück: der anz ,zu erheben Gesammtbetragsbie Abgabe dung der Angaben 
a) der volle a) landesgesetz in den Spalte 
Nennwerth von Abgabe liche, an Abgaben der beanspruchte palten 
oder für jedes ) Reichs- für jedes Abgabe ) für wieveel 11, 13 u. 16 
b) der Betrag Stück Stempel- Stück 5 aus welchem sowie sonstige 
von abgaben Grunde? Bemerkungen. 
Mark. Mark. Mark. Mark. Mark. 
. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
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