Lau- Behörde, Des Steuer- . Betrag 
· » Derselbe ist der 
fende welche den Steuervergütungsschein vergütungsscheins * » Bemerkungen. 
Nr. ausgefertigt hat. fällig am Vergütung 
Datum. Nr. Mark. 
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 
  
  
  
  
  
  
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