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Name, Stand und Wohnort Wiederholung Betrag 
des der der Bemerkungen. 
Empfängers der Vergütung. Seitensummen. Vergütung 
« Mark. 
  
Summe der Seite 1 
- - : 2 
Amtliche Feststellung. 
Die Richtigkeit des vorstehenden, nach 
den Belägen geprüften Verzeichnisses 
wird bescheinigt und die Gesammt- 
summe der Vergütung auf 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
*  M Pf. 
festgestellt. 
Ueberhaupt 
Bescheinigung über erfolgte Anrechnung der Vergütung. 
Vorstehende 
sind heute von mir (uns) auf die an das . Amt in zu zahlende 
Zuckersteuer angerechnet worden. 
„den ten 18 
Buchungsvermerk. 
Die zu diesem Verzeichniß gehörigen Steuervergütungsscheine sind bei dem    Amt 
zu...................·....·................·...........-....... am............. ten.............................·........................... 18........in Zahlung gegeben Der oben festgestellte 
Gesammtbetrag ist gebucht 
in Einnahme: in Ausgabe: 
im Rübenzuckersteuer-Hebe-Register Seite. Nr.. im Haupt-Journal Seiie - Nr..................·... 
*)im Kredit-Journal für 18.......... Seite.....·........ Nr............... im Haupt-Manual Seite................... Nr................·..... 
im Kredit-Manual für 18..........Seite Konto............ im Kassen-Journal ,Abth.II Seite Nr. 
  
D.............. Kassenbeamte............... . 
  
*) Dieser Vordruck kann nach Maßgabe der Kassenvorschriften in den einzelnen Bundesstaaten geändert werden.