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Formular für die Anmeldung. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
oStaat...................... Bezirk der unteren Verwaltungsbehörnde 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde Gemeinde-(Guts-) Bezrrrkk 
Anmeldung 
auf Grund des §. 23 des Seeunfallversicherungsgesetzes vom 13. Juli 1887. 
Name Zahl 
dbes Gesenstand der durchschnittlich beschäf- 8 Q„ 
Unternehmers Betriebe.- tigten versicherungspflichtigen eemerkungen.“) 
(Firma). " Personen. 
1. 2. 3. — 4. 
........ ,den.......1887 
(Unterschrift des zur Anmeldung Verpflichteten.) 
  
*) Z. B. Lootsendienst und Rettungsarbeiten bei Schiffbrüchen. 
Bei mehreren Betriebszweigen ist der Hauptbetrieb zu unterstreichen. 
"*“) 3. B. Der Betrieb bildet einen wesentlichen Bestandtheil des Baggereibetriebes, wegen dessen der Unternehmer auf 
Grund des Gesetzes vom 28. Mai 1885 der Elbschiffahrts-Berufsgenossenschaft angehört.