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Nr. 
des Brannt- 
Lau= weinsteuer- 
fende Vergütungs-= 
Nr. schein-Aus- 
fertigungs- 
registers.?) 
1. 2. 
Der Branntweinsteuer-Vergütungs— 
schein ist auszufertigen 
für 
i 
(Stand.) (Name.) (Wohnort.) 
i 
  
3. l 4. l 5. 
Tag, 
an dem 
die 
Ausfuhr 
statt- 
gefunden 
hat. 
Die Ausfuhr ist nach- 
  
  
  
  
  
gewiesen 
in dem des Amtes 
Register 
(Benen= (Benen- 
Or) nung.) nung.) Ort) 
77 8. J10. 
  
  
  
  
  
  
*) Bei der Direktivbehörde auszufüllen.