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Statistin des Warenverkehrs. 
Anmeldeschein für die Einfuhr zollfreier Waren. 
Aulage 2. 
(Auf weißem Papier.) 
  
  
  
  
  
  
  
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(Raum zum Aufkleben, der. Stembelun#s###yr die statistische Gebühr.) 
Unterschrift (Geschaftename [Firmal) des Ausstellers.) 
[Sieheeshigetierungen auf der Rückseite.