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Bei Einreichung der Ausfuhranmeldung auszufüllen. 
  
Laufende Nummer 
  
—! 
Tag 
der 
An- 
meldung 
Des Versenders 
Name 
und 3 Wohnort 
Stand 
  
  
Des zur Ausfuhr 
angemeldeten Bieres 
nähere 
Menge Bezeich- 
nung 
(Sorte) 
Liter 
  
5 6 
Der Brauerei 
Bezeichnung 
(Name des 
Besitzers) 
—1 
  
  
Ort 
Haupt- 
amts- 
bezirk 
Vor- 
läufiger 
Ver- 
gütungs- 
sat 
für 
1 hl 
M 
10 
Die 
Abfertigung 
des Bieres 
soll statt- 
finden bei 
dem Amte 
zu