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Liesferers 
Angabe deßs Käufers 
  
Des 
Lieferers 
Firma 
und 
Wohnsitz 
Namenebeischrift des liefernden Gewerbetreibenden oder einer die 
liefernde Firma geseptzlich vertretenden Person und zweier An- 
gestellten, von denen der eine mit der Herstellung und der awdew 
mit der Bersendung der Erzeugnisse vertraut sein muß, als V 
sicherung, daß die daneben be Kichneten re pegu geliefert und 
unter Berwendung von zerosende Branntwein von 
Gewerbetreibenden hergestellt find, z1 berkurtige Erzeugnisse gegen 
Gewährung der Vergütng. der iihktauflage ins Ausland aus- 
n en 
9 
Die Erzeugnisse sind 
eingetrofen 
am 9 
stimmungs- 
orte 
am 
10 
nachgewiesen 
im 
Blatt 
11 
Vuche