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Angaben des Aumelders auf Grund des Niederlagescheins und der Geschsstsbücher, Nechnungen usw. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
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,den Itslthtguft1909. Mit dem Niederlageregister übereinstimmend. 
(Unterschrift des Anmelders.) 
(Unlerschrift des Negisterführers.)