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Hauptamtsbezirk Muster 6. 
(Ausführungsbestimmungen 8 8 Abs. 8 und 4 
Steuerstelle.. « sowie § 39.) 
Abteilung * 
Nr. Jeritngsbuche A. Abgegeben am 19 
Antrag A auf Vergütung von Kohlensteuer 
für inländische 5*7*7 
raunkohlen 
(Nichtzutreffendes ist zu durchftreichen.) 
Ich (Wir) beantrage Vergütung der Steuer für die Kohlenmenge, die der von mir (uns) 
im Monat 19. zur Aufrechterhaltung des Betriebs verbrauchten umstehend 
aufgeführten elektrischen Arbeit entspricht. 
des aneele Veiriebs. « Materschnft des weeefoingarer oder Letriebsleiters, 
&W 14 Abs. 1 des Gesehzes.) 
Nachweis der Antechnung. 
Betrag der Vergütung . .. EIIIII 
Davon sind angerechnet auf 
den Steuerbetrag der Steueranmeldungen 
  
Abt. Nrr. vom Vierteljahr 19. 44 Pf. 
Abbt. Nr. vom Vierteljahr 19 * W2 Pf. 
Abt. Nr. vom Vierteljahr 19 4. □ Pf. 
— — Pf. 
Anleitung zum Gebrauche. 
(Ziffer 1 bis 4 für den Antragsteller, Ziffer b für die Steuerstelle.) 
abzugeben Für jede Kohlenart (Steinkohlen, Brannkohlen) ist je ein besonderer Antrag in doppelter Ausfertigung 
2. Bei der Ausfüllung der Spalten 2 bis 5 ist § 8 Abs. 8 der Ausführungsbestimmungen zu beachten. 
auzuschreiban. Das Gewicht jeder zu einem besonderen Werte vergütungsfähigen Menge ist bis auf 100 kg (eine zehntel Toune) 
4 Die Spalte 6 ist aufzurechnen. 
5. Der Vergütungsbetrag ist aus der Summe der Angaben in der Spalte 8 zu berechnen.