Hauptamtsbezirr. Muster 9. 
rstell (Ausführungsbestimmungen 8 48.) 
Steuerstell — 
Abteiiuns .- 
Nk. des Verantunosbuchs B. Abgegebenan í í í . 19 ... 
Antrag B auf Vergütung von Kohlensteuer 
Steinkohlen 
Braunkohlen 
(Nicht Zutreffendes ist zu burchstreichen) 
für bezogene inländische 
Die umstehend aufgeführten, im Monat 19.. von mir (uns) zur 
Versteuerung angemeldeten — Braunpreßkohlen — aufbereiteten Steinichle — sind aus versteuerten 
inländischen Kohlen hergestellt worden. 
Ich (Wir) beantrage Vergütung der Steuer, die für die zur Herstellung der Eczeugnise 
und zur Aufrechterhaltung#des Betriebs verwendeten Kohlen entrichtet worden ist. 
* 
e (Stempel) O..5 
brr anee Vetiebs crtershei des Betrirbeimbaber oder Betriebsleiters, 
*1 abj. 1 des Gesetzes.) 
  
Nachweis? der Anrechnung 
Betrag der Vergütung . . Pf. 
Davonz sind angerechnet uaf 
den Steuerbetrag der Steueranmeldungen 
Abt. Nr. vom.. . Vierteljahr 19. —Dfl. 
Abt. Nr. vom Vierteljahr 19. 4 Pf. 
Abbt. Nr. Lvdom... Vierteljahr 19.. - 401 Pf. 
«............................ »f- Pf. 
Anleitung zum Gebrauche. 
Giffer 1 und 2 für den Antragsteller, Ziffer 3 und 4 für die Steuerstell.) 
Für jede Ko #e - 
fertigung zu hlenart (Steinkohlen, Braunkohlen) ist je ein besonderer Antrag in doppelter Aus 
§ Gewicht 
Tonne) ardzuß an e cht jeder zu einem besonderen Werte verglltungsfähigen Menge list bis auf 100 kg leine zehntel 
3. Die Spalten 8 und 9 sind nach den Anschreibungen im Kohlensteuer-Vergütungsbuche B auszufüllen. 
4. Der Verglltungsbetrag ist aus der Summe der Angaben in der Spalte 10 zu berechnen.