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Formular C. 
Anweisung 
zum Empfange der. Serie der Dividendenscheine zur Aktie . . 
der 
Danziger Privat-Aktien- Lank. 
Inhaber empfängt am .. .. ... ... .. .. ... gegen diese Anweisung nach 88. 5. 
und 10. des Statuts am Sitze der Gesellschaft die ..... Serie der Dividenden- 
scheine zur vorbezeichneten Aktie. 
Geht diese Anweisung verloren, so findet das im §. 14. des Statuts vor- 
geschriebene Verfahren Anwendung. . 
Danzig, den . .ten ...... .. 18. 
Danziger Privat-Aktien-Bank. 
Der Verwaltungsrath. 
For-