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Auf Grund des §. 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes r*s E#r w. 
zufolge Beschlusses des Kassenvorstandes vom 
ergebenst ersucht, der unterzeichneten Kasse zu Händen des Herrn 
die vorstehend begründete Mehrauslage zum Betrage von (in Buchstaben) 
4J bis zum 
gefälligst erstatten zu wollen. 
Ort und Datum: Unterschrift: 
An 
Den vorstehend liquidirten Betrag von 4 zerhalten. 
Ort und Datum: Unterschrift: 
Zur Beachtung. 
Nach §. 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes vom 6. Juli 1884 ist von Beginn der fünften 
Woche nach Eintritt des Unfalles bis zum Ablauf der dreizehnten Woche das Krankengeld, welches den 
durch einen Betriebsunfall verletzten Personen auf Grund des Krankenversicherungsgesetzes gewährt wird, 
auf mindestens zwei Drittel des bei der Berechnung desselben zu Grunde gelegten Arbeitslohnes zu 
bemessen. Die Differenz zwischen diesen zwei Dritteln und dem gesetzlich oder statutengemäß zu gewäh- 
renden niedrigeren Krankengelde ist der betheiligten Krankenkasse (Gemeinde-Krankenversicherung) von dem 
Unternehmer desjenigen Betriebes zu erstatten, in welchem der Unfall sich ereignet hat. 
Streitigkeiten, welche aus Anlaß der vorstehenden Bestimmung unter den Betheiligten eutstehen, 
sind nach Maßgabe des §. 5 Absatz 11 a. a. O. und des §. 58 Absatz l des Krankenversicherungsgesetzes 
von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde zu entscheiden.