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Stuhlrichterbezirk: 
Vorbesitze: ..........................·..·.. . . 
(d. i. der Wirtschaftsbesitzer am Herkunftsort) 
Viehbegleiter: 
Empfänger: 
Abgegangen am Herkunftsorte: 
Weg bis zur Grenze: 
Tag der Ankunft an der Eintrittsstelle 
Weg von der Grenze bis zum Bestimmungsort (unter Angabe 
etwaiger Umladungen); 
Eingetroffen am Orte der Seuchenfeststellung: 
Wagennummer: 
An der Grenze angebrachtes Kennzeichen: 
Viehpaß liegt bei; ist abgesandt am: 
Klinischer Befund:) 
*) Besonders sind die Erscheinungen zu berücksichtigen, die auf Ort und Zeit der Entstehung der Seuche einen Rück- 
schluß gewähren. 
Die Erscheinungen sind dem Grade ihrer Ausbildung nach eingehend zu beschreiben. 
Wird eine Obduktion vorgenommen, so ist der Befund anzugeben. 
Am Schluß ist die Tarbestandsaufnahme zu unterzeichnen.