Nr. 19. 
  
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Eingegangen den ten . 19 Muster 14. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen § 64.) 
Nr. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck.) 
Anmeldung 
zur 
BVersteuerung — Abstempelung — inländischer Lotterielose — Spielausweise. 
(Tarifnummer 5 des Reichsstempelgesetzes.) 
TD.— Unterzeichnete melde unter UÜberreichung einer amtlich beglaubigten Ausfertigung 
des obrigkeitlich genehmigten Planes der Lotterie — Ausspielung — umseitig näher bezeichnete Lotterielose 
— Spielausweise — zur Versteuerung — Abstempelung — an und erklär.. sich damit einverstanden, 
daß dem UÜberbringer der unten ausgefertigten Empfangsbescheinigung gegen deren Aushändigung die 
abgestempelten Lotterielose — Spielausweise — zurückgegeben werden, sowie daß die Steuerstelle zur 
Prüfung der Legitimation des Uberbringers dieser Empfangsbescheinigung zwar berechtigt, aber nicht 
verpflichtet sein soll. 
Vor= und Zuname. 
9 
(Des Anmelders Wohnort und Wohnung.) 
  
Empfangsbescheinigung. 
Die umstehend verzeichneten Lotterielose — Spielausweise — sind der unterzeichneten Steuerstelle 
Aergeben und werden nach der Abstempelung dem Überbringer dieser Empfangsbescheinigung ausgehändigt 
werden. Die Steuerstelle behält sich das Recht vor, die Legitimation des Überbringers dieser Empfangs- 
bescheinigung zu prüfen, ist jedoch zu einer solchen Prüfung nicht verpflichtet. 
(Amtsbezeichnung, Unterschriften und Amtsstempelabdruck der Steuerstelle.)