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Eestsetzung der Stempelabgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungszeitraum abzuliefernde Ge- 
  
  
samtbetrag an Fahrkartenstempel festgestellt worden zu . . ... .... ... AM Pf. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Stschlagesahlungen 
vom ten 19 Nr des Einnahmebuchs für den Monat 19 A P.f. 
vom ten 19 Nr. „ „ ««» .19 » 
vom ten 19 Nr. „ „ „ „ 19 „ „ 
zusammen A Pf. 
zahlen 
Es bleiben somit zu erstatten ....................... ««.Pf. 
...... ,den ten 19. 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von . 4 Pf., in Worten 
Mark Vf . ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs ver- 
einnahmt worden. 
t, den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Amtsstempelabdruck.) 
(Unterschrift) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag 0voNX :X:⅛:: : . #Pö., in Worten 
Mark DFF. ist von der Abschlagszahlung für d Monat #19 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)