(Unicat) dessen genaue Ueberein- 
    
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
stimmung mit dem (Duplicat) be- 3 W 
scheinigt wird. — 
Königreichoachsen. 
tr 
Begleitschein I 
über inländisches Salz, für welches die Steuer nicht entrichtet ist. 
Ausfertigungs- Amt: Empfangs- Amt: 
4 zu meldete heute dem unterzeichneten Amte an, 
die nachstehend verzeichnete Salzmenge durch wohnhaft zu 
an wohnhaft zu versenden zu wollen und soll der Ausgang 
Steuer= 
aus dem Zollvereinsgebiete über das 6 Zoll— Amt zu erfolgen. 
Der Colli 
Brutto- Netto- 
. . Art des angelegten Verschlusses 
S I und Art ; geleg 
Salzgattung Zah und Art Bezeich— Gewicht. Gewicht. und Anzahl der Bleie. 
Verpackung. nung. Ctr. Pfd. Ctr. Pid. 
* Salz. 1 
i 
Ä ! 
sübernimmt . ... . 
D sübernehmen aus diesem von verlangten Begleitscheine die Verpflichtung, 
die obige Salzladung mit gegenwärtigem Begleitscheine bis zum bei dem 
Amte zu in unverändertem Zustande und mit unverletztem Verschlusse 
zur Revision zu stellen oder stellen zu lassen, ingleichen für den entsprechenden Betrag der Salzsteuer zu haften. 
Diese Verpflichtungen erlöschen nur dann, wenn durch das oben bestimmte Amt bescheinigt sein wird, daß 
denselben völlig genügt sei. 
Für die vorstehend angegebene Verpflichtung übernehme diesen Begleitschein und mit dem- 
ist Sicherheit geleistet. selben die vorstehend angegebenen Verpflichtungen. 
Unterschrift des Bürgen: , den ten 186 
Unterschrift des Begleitschein - Extrahenten: 
, den ten 186 
(Stempel.) Königliches Salz-Steuer-Amt.