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18. a) Angebliche oder mutmaßliche Ursache der Verunglückung: 
b) Angeblicher oder mutmaßlicher Beweggrund des Selbstmordes: 
19. a) Ist der Selbstmord unzweifelhaft? 
b) Oder liegt die Möglichkeit einer Verunglückung vor? 
c) Oder liegt der Verdacht einer fahrlässigen Tötung durch fremde Hand 
vor? 
d) Oder liegt der Verdacht einer absichtlichen Tötung durch fremde Hand 
vor? 
20. Ob der Leichnam an die Anatomie abgeliefert worden, oder aus welchem Grunde 
dies nicht geschehen: 
21. Zeit der amtlichen Aufhebung nach Jahr, Tag und Stunde: 
(Die Zahlen sind in Buchstaben zu schreiben.) 
22. Ist um Gewährung der in § 8 des Mandats vom 18. Mai 1831 bezeichneten 
Vergütung nachgesucht worden, bez. von wem? 
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uU.m— 
a) Vor= und Zuname: 
b) Stand oder Gewerbe: 
c) Wohnort: 
23. Hat der Nachsuchende 
a) den toten menschlichen Körper zuerst aufgefunden? 
b) der zuständigen Obrigkeit die erste Anzeige gemacht? 
J) sofort bei der Anzeige um die Vergütung nachgesucht? 
d) War derselbe zur Anzeige durch dienstliche Verhältnisse verbunden? 
24. Gutachten zu dem Antrag auf Gewährung der Vergütung: 
(Sitz der Behörde.) (Unterschrift der Behörde.) 
den. 19 
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Anmerkungen: 
Soweit einzelne der unter Nr. 3 bis 20 anzuzeigenden Verhältnisse unbekannt sind, ist dies an der betreffenden 
Stelle anzumerken. 
Entleibungsversuche oder Verunglückungen, durch welche die betreffende Person nicht auf der Stelle, jedoch 
späterhin verstorben ist, sind ebenfalls anzugeben. 
Auf der Außenseite ist die Behörde anzugeben, an welche die Anzeige gerichtet ist.