Ursprungs- und Versendungs-Zeugniß. 
A. Anmeldung 
nachfolgender vereinslaͤndischer Fabrikate 
als 
welche Endesunterzeichter von hier mit .. .. über das Haupt-Zollamt 
.. . . Neben-Zollamt I. . .. auszufuͤhren beabsichtiget, um sie in das 
Koͤnigreich der Niederlande einzufuͤhren. 
Die Richtigkeit dieser Anmeldung und daß die vorstehend aufgefuͤhrten 
Gegenstaͤnde Fabrikate aus den zollvereinten Staaten sind, versichere ich hier- 
durch an Eidesstatt. 
den ten 18 
Name und Stand. 
B. Ursprungszeugniß. 
Vorstehend angemeldete Gegenstände, welche aus dem freien Verkehre 
des Zollvereines abstammen und gegen deren vereinsländischen Ursprung kein 
Bedenken obwaltet, sind hier unter Verschluß gesetzt, der, wie folgt, ange- 
legt ist. 
Name des Orts den te#n 18 
. S. Name des Amtes. 
C. Zeugniß des Ausgangsamtes. 
Nummer des Den richtigen Ausgang vorstehend verzeichneter (unter obi- 
Notiz-Registers. gem Verschlusse hier eingetroffenen oder hier noch- 
muls, wie folgt, verschlossenen) Gegenstände, bei deren 
schließlicher Abfertigung sich nichts zu erinnern gefunden hat, 
bescheiniget das unterzeichnete Amt zum Ausweis des Waa- 
renführers bei dem Eingange in das Königreich der Nie- 
derlande. 
Ort den ten 18 
L. S. Name des Haupt-Zollamtes oder 
Neben -Zollamtes I. 
Nachrichtlich. Die Schrilt in lateinischen Letterm dient ols Beispiel.