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Ursprungs- und Versendungs-Zeugniß. 
A. AÆnmelbung 
nachfolgender inländischer Gegenstände: 
welche Endesunterzeichneter von hier mit binnen Tagen über 
das... Amt zu. ............. auszufuͤhren beabsichtigt, um sie uͤber das 
............ Amtzu..................andenzu 
einzuführen. 
Die Richtigkeit dieser Anmeldung und daß die vorstehend aufgeführten 
Gegenstände versichere ich hierdurch an Eidesstatt. 
...... dengsls 
(Name.) 
B. urfsprungs zeugniß. 
Vorstehend angemeldete Gegenstände, deren inländischer Ursprung nach gewis- 
senhafter Prüfung pflichtmaßig bescheinigt wird, find hier revidirt und 
a. mit der Anmeldung übereinstimmend befunden, 
b. obige Anmeldung wird in Betreff der Menge und der Art der 
Gegenstände noch über folgende Posten, wie folgt, erläutert; 
. die Gegenstände gehen onter 1 Verschluss und derselbe ist, 
wie folgt, angelegt. 
(Name des Orts), den.. teenn.. 18 .. 
6 (Wame der zustänaigen Besörde.)