Mittheilende Behörde: 
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Strafnachricht (A) für das Strafregister zu Aktenzeichen: 
Gleiche Strafnachricht erhielt das Strafregister zu 
  
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: 
ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
  
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
Ge- Cag: Ge— Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts= monat: burts-- ev. Straße, Stadttheil: Staat: 
ta g. Jahr: ort. vVerwaltungsbezirk?): · 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
  
Stand (Beruf, Gewerbe): 
ev. Stand des Ehemanns: 
  
Vorbestraft wegen Verbrechen, Vergehen"“) oder aus §361 Nr. 1—8 Strafgesetzbuchs: nein ja — vgl. Rückseite — 
  
Sonstige Bemerkungen (ev. Staatsangehörigkeit): 
Vorstehend bezeichnete Person ist rechtskräftig verurtheilt worden: 
am 
durch 
wegen auf Grund von zu 
  
  
  
  
  
  
*) Kreis, Bezirksamt, Amtshauptmsch., Gberamt, Amtsbezirk 2c. Datum « 
s«-"«-«)UnbcrücksichtigtbleibenVckurtheilungcninpkivatklagsachcn,inForsts ' 
undFeldrügcfachen,wegenZuwldcthnndlnngcngrgenVorschriftcnüberEkhebung 
öffentlicher Abgaben und Gefälle und wegen der in der verordn. des Bundesraths Die Richtigkeit bescheinigt: 
Sosentlbcher 1662 652 Ur. ## bezeichneten mitärnschen Verbrechen und Dergehen. 1— 9 1 9