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Auszug aus dem Strafregister 
zu 
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Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname 
zu unterstreichen): 
  
  
  
  
  
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
Ge- Tag: Ge- Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts= monat: burts- euv. Straße, Stadttheil: ' 
tag. Jahr: ort. Verwaltungsbezirk: aat; 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
  
Stand (Beruf, Gewerbe): 
ev. Stand des Ehemanns: 
  
ist ausweislich des Registers 
Nr. nach Mittheilung von 
Aktenzeichen4 m 
verurtheilt 
durch 
wegen 
auf Grund von 
zu 
  
  
  
  
  
  
  
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