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Anlage 3. 
  
  
(Betriebs= oder Dienstbehörde) (Ort und Datum) 
Hierzu: 
m Jahresliste. Antrag auf Ruhelohn. 
Die oben bezeichnete Betriebs= (— Dienst= —) behörde 
stellt Antrag auf Gewährung von Ruhelohn an den 
  
inmnmn. geboren am 
ist ständiger") 
war Saison= 
erfüllt, da er innerhalb der letzten 
  
Arbeiter und hat die Wartezeit?“) 
zehn) 
fünfzehn 
mehr als an . Tagen bei einer staatlichen Behörde be- 
schäftigt war. 
  
Jahre in jedem 
Unfall-') 
Er bezieht Invaliden= 
Allers — 
seit dem. 
Der Jahresarbeitsverdienst, der für die Berechnung der 
Unfallrente maßgebend gewesen ist — sein würde —, beträgt 
„Q Mark n. Pf. 
Im Durchschnitt der letzten 15 Jahre verhält sich die 
staatliche Beschäftigungszeit zur gesamten Arbeitszeit wie 
................. zus«). 
Rente im Betrage von 
Mark Pf 
  
Besondere Bemerkungen: 
An 
das Großherzogl. S. Staatsministerium, 
Departement der Finanzen, 
in Weimar. 
  
*) Nichtpassendes zu durchstreichen. 
*#) Fällt im Falle des § 4 Abs. 2 der Grundsätze (Betriebsunfall bei staatlicher Arbeit) weg. 
*7“) Nur bei Saisonarbeitern auszufüllen. Vergl. § 9 der Grundsätze.