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Hierzu: 
. Jahresliste 
An das 
## 
(Betriebs= oder Dienstbehörde) 
. Gaub dalmm 
Antrag auf Binterbliebenenrente. 
Die oben bezeichnete Betriebs= (— Dienst= —) behörde 
stellt Antrag auf Gewährung von Rente an die Hinterblie- 
  
benen des am ..........................-................. verstorbenen 
in..... 
DerVerstorbenewarvon............................ bis........................... 
durchschnittlichan................. Tagen während des Kalender— 
jahres bei einer staatlichen Behörde beschäftigt. 
Der Jahresarbeitsverdienst, der für die Berechnung der 
Unfallrente des Verstorbenen maßgebend gewesen ist — ge— 
  
wesen sein würde —, beträgt - Mark . Pf. 
Der Verstorbene hat hinterlassen: 
DieWitwe.................-..-.....-................... verheiratetfeit................. 
folgendeKinder 
unter15Jahren:.................·...........·... geb.am 
An Hinterbliebenenrenten auf Grund gesetzlicher Be- 
stimmungen werden bereits bezogen Mark. Pf. 
Besondere Bemerkungen: 
das Großherzogl. S. Staatsministerium, 
Departement der Finanzen, 
in Weimar.