[Seite 2.] 
  
Beschreibung der Person des Inhabers. 
  
Gestalt:     Augen:      Haar:.............................. 
Alter:............... Besondere Kennzeichen................................ 
........................................ Unterschrift: 
Zur Mitführung sind folgende Personen zugelassen: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
1................ aus 
Gestalt:     Augen:   : Haar:...... 
Alter:.......... Besondere Kennzeichen: 
 Unterschrifttt:.  
2.             aus 
Gestalt:      Augen:       Haar:  
Alter:                 Besondere Kennzeichen: 
........................ Unterschrift:.......................... 
3.  ............................................. aus 
Gestalt:          Augen:       Haar: ...... 
Alter:            Besondere Kennzeichen: 
.............................. Unterschrift: 
  
  
  
[Seite 3 bis 14 leeres Papier.] 
[Seite 15.] 
Bescheinigung über die Entrichtung der Landessteuern, soweit dieserhalb nicht eine besondere 
Bescheinigung ertheilt wird. 
[Seite 16 leeres Papier.]