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[Seite 2.) 
  
Beschreibung der Person des Inhabers. 
  
  
  
  
Gestalt:.. -, Augen:... Haar:      
Alter: Besondere Kennzeichen:  
Unterschrift: 
Zur Mitführung sind folgende Personen zugelassen: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
1.      aus 
Gestalt:.....  Augen:   Haar:.. 
Alter: Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
2.      aus 
Gestalt: .....  , Augen:. Haar: 
Alter:    Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
3. aus 
Gestalt: ... Augen:     Haar:  
Alter:    Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
  
  
  
  
  
[Seite 3 bis 14 leeres Papier.] 
lSeite 15.1 
Bescheinigung über die Entrichtung der Landessteuern, soweit dieserhalb nicht eine besondere 
Bescheinigung ertheilt wird. 
lSeite 16 leeres Papier.]