— 248 — 
wohnhaft in............·........·..·..................·.....................................·.............·.....·...........·...................... 
und zeigte an, daß....·....................................»................·..........................................................·.... 
wohnhaft in.·...................··......·..........·...............··..·................·..·...·.............................................·........ 
geboren zu...............·................... 
des Jahres tausend neunhundert..·....·.....·...............................·.....·.....·................................. 
................................. mittags um Uhr 
verstorben sei...........·.....................·...............................................·.......................·.......·................·..·, 
Vorgelesen, genehmigt und 
Der Standesbeamte.