Heftrand. 
  
176 Anhang. Anlage Nr. 1. 
(Absendende Behörde.) Ort und Datum. 
(Geschäftsnummer.) 
WMonats-) Verzeichnis 1913 
der von (Bundesstaat) beabsichtigten Einbürgerungen. 
An den 
Herrn Reichskanzler (Reichsamt des Innern) 
Berlin W 8, 
Wilhelmstraße 74. 
(Monats-) Verzeichnis; Ifde. Nr. 
Antrag gestellt in (Bundesstaat) bei (Behörde). 
Zunammeeeee 
Vornamen;. . . . . . . .. . . . . . .. 
(sämtliche, Rufname unter- 
streichen) 
Geburtsangabbe .. .. . ... 
(Tag, Monat, Jahr) 
Geburtsortz:. .. . ..... .. .. ... 
(auch Bezirk und Land) 
Glaubensbekenntnis :: .. . ... . .. . . . ... 
Beruf oder Gewerbbe . . ... 
(auch frühere Berufe) 
Staatsangehörigkeit 
(auch frühere) 
Nationalitcät 
(Pole, Tscheche, Ruthene usw.) 
Militärverhältnis im Heimat- 
staat und im Inland: .. . . .. . .. .. . . .. 
Familienstadi:: 
(verheiratet oder ledig; Zahl der 
mit einzubürgernden Kinder) 
Name der Eltern des An- 
tragstellers: Vater: .. . . . . ... Mutter: ........ 
Deren Wohn- oder Aufent- 
haltsont4:W:4: 
Deren Glaubensbekenntis. 
Deren Staatsangehörigkeit:: . . . . 
Deren Nationalitt 
Aufenthaltsorte des Antrag- 
stellers seit seiner Gebutt: 
Besondere Bemerkungen