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Anlage II. 
........ A. 
buchstäblieeenenne.;; 
und zwar Wittwengeld für mich .............. MA. 
Waisengeld für meine Kinder: 
a) (Vornamen) geboren am Matum)... ... ... .. ... 
sind wie bben A. 
habe ich als Wittwe des (Name und Amtskarakter des Mannes) für den 
(Monaat aus der (Kasse) baar gezahlt erhalten, worüber ich 
hiermit gquittire. 
(Ort und Datum.) 
(Unterschrift der Wittwe mit Vornamen, Mannes- und Geburtsnamen.) 
Bescheinigung. 
Daß die Wittwe (Vor- und Mannesname) geboteen noch lebt und seit dem 
Tode des (Name und Amtskarakter des letzten Ehemannes) nicht wieder geheirathet [vorstehende Quittung 
selbst unterschrieben! hat und mit dem Unterzeichneten in keinem nahen verwandtschaftlichen Verhältnisse 
steht, sowie daß die vorbezeichneten Kinder noch am Leben sind und die (Vor- und Zuname) geboren 
an unverehelicht ist, wird hiermit unter Beidrückung des Dienstsiegels bescheinigt. 
(Ort und. Datum.) 
(L. S.) (Unterschrift mit Namen und Amtskarakter.)