— 188 — 
Anlage A. 
  
Staait . 
  
Rachweisungen, 
betreffend 
die Krankenversicherung der Arbeiter, 
nach dem Reichsgesetz vom 15. Juni 1883 und den dasselbe ergänzenden 
reichsgesetzlichen Bestimmungen. 
Der Krankenkasse 
Name 
Siitz „ * 
Kreis (Bezirksamt, Amtshauptmannschaft, Oberamt 2c.) 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehöpde. 
*') Genau anzugeben, ob Gemeindekrankenversicherung, Orts-, Betriebs-(Fabrik-), Bau-, Innungskrankenkasse, eingeschriebene 
. Apri 
Hülfskasse nach dem Reichsgesetz vom 6 auf landesrechtlicher Vorschrift beruhende Hülfskasse. 
den DHDWoaß Formular I und II übereinstimmend 
mit den Verzeichnissen, Büchern und der 
Kasse aufgestellt sind, bescheinigt. 
Der Vorstand. 
(Unterschrift) 
  
Von der Aufsichtsbehörde auszufüllen: 
1. Prozentverhältniß: 
der Beiträge zum Lohnea) 
des Krankengeldes zum Lohnea) 
2. Statutenmäßige Dauer der Krankenunterstützung b) 
a) mit vollem Krankengedeei Wochen, 
b) von da ab mit geringerem Krankengelle. Wochen. 
  
a) Bei der Gemeindekrankenversicherung zum ortsüblichen Tagelohne (§F. 6 Absatz 1 Ziffer 2, §. 8 des Gesetzes), bei den 
Orts= und Innungskrankenkassen zum durchschnittlichen Tagelohne (§. 20 Absatz 1 Ziffer 1 und Absatz 2 des Gesetzes), 
bei den Betriebs-und Bankrankenkassen zum durchschnittlichen Tagelohne oder zum wirklichen Arbeitsverdienste (.64 Ziffer 1). 
Für Hülfskassen fallen diese Angaben fort. 
Ist das Prozentverhältniß im Laufe, des Jahres geändert, so ist das neue Prozentverhältniß gleichfalls anzu- 
geben unter Beifügung des Zeitpunktes, mit welchem es eingetreten ist. 
b) Als statutenmäßige Dauer der Krankenunterstützung ist nicht nur diejenige anzugeben, während welcher das volle Kranken- 
geld Gegeben wird (a), sondern auch diejenige, während welcher ein geringeres Krankengeld gegeben wird (b). Bei 
der Gemeindekrankenversicherung fallen diese Angaben fort.