Anlage J 4. 
Nachweisung 
der beiden. amt .. . im Monat ........· 18. 
  
bei der Abfertigung von Branntwein zum freien Verkehr angenommenen Berechtigungsscheine, 
  
  
  
  
welche von dem Haut -- amt u. ausgefertigt worden sind. 
9 D « B 2 
Des Brennereibesitzers, Menge der 
Does Berechtigungs= ist im Aus- welchem der Alkoholliterprozente,. 
scheines fertigungs- Berechtigungsschein ertheilt ist über welche 
7 Datum. kuher ge- der Berechtigungsschein 
ucht unter Name. Wohnort. lautet. 
5 Nummer. 
1. 2. 3. 4. 5. 6. 
  
  
  
  
  
  
  
Carl Heymanns Verlag, Berlin. — Gedruckt bei Julius Sittenfeld in Berlin.