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Stimmzettel für die Wahl der Schiedsgerichts-Beisitzer. 
(Stempel des Reichs-Versicherungsamts.) 
Schiedsgericht für die Seltiion der See-WVerufsgenossenschaft. 
(Die Zusammensetzung des Schiedsgerichtsbezirks siehe umseitig.) 
Wahlberechtigte Kasse beziehungsweise Vereinigung von Seeleuten (Name, Sitz) 
Zahl der für die See-Berufsgenossenschaft in Betracht kommenden Mitglieder: 
  
  
  
  
  
  
  
  
(Stimmenzahl.) *;“ 
Die unterzeichneten Vorstandsmitglieder wählen (vergleiche §§. 4 und 5 des Wahlregulativs): 
als Beisitzer: als Stellvertreter: 
(Erforderlich ist die genaue Angabe des Vor= und Zunamens, des Wohnorts, der Wohnung der Gewählten, sowie des Betriebs, 
in welchem die Versicherten beschäftigt sind, beziehungsweise des Standes oder Gewerbes der befahrenen Schifffahrtskundigen.) 
1. 1. 
  
  
Bescheinigung. 
Daß die Vorstandsmitglieder in üblicher Weise zur Wahl der Schiedsgerichts-Beisitzer eingeladen 
worden sind, und daß mehr als die Hälfte der Erschienenen denjenigen Personen, deren Namen vorstehend 
eingetragen sind, ihre Stimme gegeben hat, bescheinigen 
([Ort und Dalum.) (Unterschriften der Wähler.) 
Umwenden! 
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