Abgegeben den ten 18 Eingetragen in dem Schiffs-Ausgangs- 
deklarationsregisterre. 
Schiffs-Ausgangsdeklaration. 
  
Der Unterzeichnete meldet dem (Amt) an, daß er das (Nationalität) hf (Name) von 
Tragfähigkeit mit den in den anliegenden Zollpapieren, und zwar: 
angegebenen kontrolepflichtigen Gütern zum Ausgange nach am (Ort der Einladung) in 
Ladung legen wolle. 
Die Einladung soll am ten 18 um Uhr mittags beginnen. 
.............. ,den.........ten 18 
Der Schiffsführer. 
(Unterschrift.) 
Ich erkenne durch meine Namensunterschrift an, daß die Waaren, welche in den umstehend unter 
Nr. bis aufgeführten Bezettelungen angegeben sind, in dem oben bezeichneten Schiffe verladen sind. 
............................ ..........,den.......... ten 18. 
Der Schiffsführer. 
(Unterschrift.). 
Amtliche Vermerke 
über angelegten Schiffsverschluß, Abfertigung 
unter amtlicher Begleitung 2c.